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Microcirurgía vascular pediátrica: generalidades

La microcirugía es la técnica que permite transplantar segmentos de tejidos vascularizados (hueso, músculo, piel) o de extremidades (dedos, articulaciones,etc) entre diferentes partes del cuerpo. Tomamos trozos de tejido, denominados colgajos, que sean sacrificables para suplir pérdidas en otro lugar del cuerpo donde son necesarios. Por ejemplo, el sacrificio del hueso peroné o el músculo dorsal ancho no tendría consecuencias importantes en la persona. Así, si nos falta un trozo grande de tíbia debido a una fractura o a la resección de un tumor podríamos sustituirlo por un trozo de peroné vascularizado (Fig 1). Al proceso lo denominamos reconstrucción microquirúrgica.

 

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Figura 1A. Paciente de 11 años que sufrió un accidente de tráfico a los 6 años de edad, con pérdida de un trozo de tibia e infección posterior. Se trata de una no-unión o pseudartrosis séptica crónica de tibia con episodios febriles de supuración en rodilla y tobillo junto a desnutrición crónica.
Una opción de tratamiento es la amputación. Nosotros optamos por la reconstrucción con métodos biológicos microquirúrgicos.

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Figura 1B. Radiografía del paciente referido mostrando la afectación global de la tibia.

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Figura 1C. Colgajo de peroné contralateral vascularizado, que será implantado en la zona del trozo de tibia infectada extirpada. La piel asociada al colgajo sirve para suplir la piel que nos faltará. También para controlar la llegada de sangre, es decir, que el flujo sanguíneo por la arteria y venas suturadas sea correcto.

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Figura 1D. Radiografía mostrando la sustitución de la tibia infectada por el colgajo de peroné vascularizado.

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Figura 1E. Radiografía mostrando a los 12 meses de la cirugía, el engrosamiento del peroné transplantado. Dado que el peroné está vascularizado, se integra con normalidad y crece de forma fisiológica adaptándose a las necesidades de las cargas que tiene que soportar en su nueva localización. En los siguientes meses, continuará aumentando de grosor.

Dado que los colgajos son de gran tamaño, necesitan irrigación/vascularización para sobrevivir. Por ello, deben ser transplantados con sus vasos sanguíneos (artéria y venas) que se conectarán con otros vasos sanguíneos para recobrar la vascularización . La conexión de vasos sanguíneos entre sí o anastomósis, al ser habitualmente de 1mm e diámetro (Fig 2A-B), requiere del uso de microscopio (Fig 2C), instrumental muy fino (Fig 2D) y suturas de menor calibre que un pelo de humano . Por ello hablamos de microcirugía.

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Figura 2A. Imagen de microscopio a 15 aumentos. Extremos arteriales afrontados para ser suturados o anastomosados y restablecer la circulación sanguínea.

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Figura 2B. Imagen de microscopio a 15 aumentos. Vasos anastomosados.

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Figura 2C. Uso del microscopio para realizar la anastomosis de los vasos sanguíneos

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Figura 2D. Instrumental de microcirugía con extremos muy finos u delicados para permitir el manejo de estructuras pequeñas.

La principal ventaja de transferir tejidos vascularizados es que su unión o integración y su crecimiento se realiza a una velocidad y ritmo fisiológico. Además, es un tratamiento de por vida (estable y definitivo). Es un tratamiento biológico con integración completa (Fig 1E). En cambio, los tratamientos que usan prótesis o estructuras no vascularizadas (injertos ce banco de tejidos) deben ser revisados quirúrgicamente a lo largo de la vida del paciente porque se degradan, aflojan o no se integran completamente (Fig. 3).

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Figura 3. Paciente de 16 años, operado a los 8 años de edad de un tumor maligno en el fémur. Inicialmente se colocó un peroné no vascularizado para suplir los 20 centímetros e fémur extirpados y placas. Posteriormente se colocó un aloinjerto de hueso criopreservado que no se integró y requirió múltiples cirugías. El uso de estructuras no biológicas condiciona la no integración de las mismas y llevar una vida con limitaciones. El aloinjerto estructural de hueso no se ha unido (no-unión o seudartrosis).Este paciente llevaba 8 años utilizando muletas para descargar la extremidad.
 

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