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Cuando y cómo operar un niño con PBO. Su gravedad. Tipos de cirugía

Manejo inicial del recién nacido con Parálisis Braquial Obstétrica

Cuando un bebé nace con una PBO es recomendable iniciar movimientos pasivos (movimientos que le hacemos nosotros o el fisioterapeuta) de las articulaciones que no mueve para evitar que estas se vuelvan progresivamente rígidas o aparezcan deformidades articulares. El movimiento MÁS importante es de rotación externa del hombro (Figura 9) para evitar la contractura en rotación interna del hombro y el desarrollo de deformidad del hombro (Displasia glenohumeral).

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Figura 9. Con una mano fijamos la escápula al tórax. Con la otra mano pegmos el brazo al tórax, flexionamos el codo flexionado 90º y hacemos rotación externa del hombro (llevando la mano hacia fuera).

 

¿Cuándo operar? Tipos de lesión nerviosa e indicaciones de cirugía


Las indicaciones de intervenir quirúrgicamente dependen del tipo de lesión y del número de raíces lesionadas. Los nervios se pueden lesionar en su nacimiento en la médula (lesión por avulsión o arrancamiento) o a nivel del cuello (lesión por ruptura).

Las avulsiones no tienen capacidad de regeneración espontánea y por tanto requieren cirugía de forma precoz (3 meses de edad). Són más frecuentes en las PBO totales y en los partos de nalgas. La parálisis asociada del diafragma y el Signo de Claude Bernard Horner (Fig 10) indican avulsiones de raices altas y bajas respectivamente.

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Figura 10. Signo de Claude Bernard Horner. La caída del párpado y la pupila menos abierta indica una avulsión de raices bajas de plexo braquial.

 

En las rupturas , según la gravedad de la lesión, el nervio pueden regenerar espontáneamente, reinervar al músculo y recuperar el movimiento. LA mejor forma de valorar la gravedad es contrlando periódicamente la recuperación de ciertos movimientos. La indicación de operar se basará en la recuperación de la flexión del codo CONTRAGRAVEDAD.

La estrategia científicamente más válida es operar si el bebe no recupera la flexión del codo a los 5 meses de edad. Existen grupos de cirujanos que sitúan la indicación a los 3 meses pero sus resultados no son mejores que operando a los 5 meses y operan un 85% más de niños!!!!

En el 90% de los bebés con PBO la regeneración espontánea es exitosa, recuperando la flexión del codo antes de los 5 meses de edad, y no requiere cirugía nerviosa (Aunque el 10 % de èstos pueden requerir cirugía secundaria por el desarrollo de deformidades en el hombro (Displasia glenohumeral)).

 

¿Cuándo es más grave la Parálisis Braquial Obstétrica?

  • Cuantas más raíces estén afectadas
  • Cuanto más tarde se recupere la flexión del codo
  • En lesiones por avulsión

 

Tipos de cirugías para reparar los nervios que se realizan en la Parálisis Braquial Obstétrica

A-Resección del neuroma e Injertos nerviosos

En el punto donde se rompe un nervio, se forma una cicatriz denominada neuroma. El neuroma se debe “extirpar” y el trozo de nervio que falta “puentearlo” con injertos nerviosos que servirán de conducto para que los axones crucen y lleguen de nuevo los músculos (Figura 3). Habitualmente el injerto nervioso se obtiene de la/s pierna/s (nervio sural).

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Figura 11. Se ha extirpado el neuroma(1) y se ha cableado con injertos nerviosos (2) obtenidos de las piernas.

 

Considerando que la regeneración nerviosa es de 1mm/día, tras la reparación nerviosa, cuanto más lejos esté el músculo del cuello, más tiempo tendremos que esperar hasta que se reinerve y vuelva a contraer. Por orden, primero empezará a moverse el hombro (4-6 meses), después el codo (6 meses). En las PBO totales, donde está afectada la mano, necesitaremos 1.5-2 años hasta recuperar los sus movimientos.

 

B-Transferencias nerviosas

Se utilizan principalmente en lesiones por avulsión.

Consiste en conectar dos nervios diferentes. El nervio donante se puede sacrificar sin provocar consecuencias importantes y dona axones al nervio del músculo que queremos reinervar. Por ejemplo, el nervio del trapezio (nervio accesorio espinal) se puede cortar y conectar al nervio supraescapular para recuperar el movimiento del hombro o una parte del nervio cubital se puede conectar al nervio del bíceps para recuperar la flexión del codo (Transferencia de Oberlin) Figura 4.

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Figura 12. Transferencia del nervio del trapecio (1) al nervio supraescapular (3) para reinervar músculos del hombro y recuperar el movimiento en el hombro. Trapecio (2), musculos rotadores externos del hombro (3)

 

Resultados de la Cirugía


Con las indicaciones referidas (avulsiones y no recuperación de la flexión del codo a los 5 meses de edad) , el resultado de operar es mejor que el resultado de la regeneración espontánea. Si embargo, con la cirugía, no debemos esperar una recuperación completa de la función. En la parálisis C5-C6 conseguimos movimientos de hombro y codo casi completos en el 80% de los niños. En C5-C7 los resultados son un poco peores pero reconsiguen una función aceptable de la extremidad. Los resultados son peores en las parálisis totales pero podemos conseguir una mano útil en el 70% de los casos.

 

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