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Tratamiento quirúrgico de la hemiparesia espástica

Objetivos

La cirugía pretende ser un tratamiento definitivo.

Los objetivos son mejorar la posición de a extremidad y su función. La mejora de la posición también condiciona una mejora en la estética del paciente.

La cirugía ha de ser multinivel, es decir, en todos los niveles de la extremidad para mejorar todos los problemas en una sola cirugía (codo, antebrazo, muñeca,etc).

Edad

La edad ideal para empezar el tratamiento quirúrgico es a partir de los 6-8 años

Técnicas quirúrgicas

Dada la heterogeneidad de los pacientes, no es posible hacer una recomendación de tratamiento general en estos pacientes.

Mejorar la extensión del codo
Mejora el alcance de la extremidad del paciente. También mejora el aspecto estético ya que la flexión del codo es llamativa durante la marcha
Técnica: alargar la musculatura flexora del codo (Figura 10).

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Figura 10. Paciente con déficit de extensión del codo.Selección de uno de los músculos flexores del codo para seccionarlo y mejora la extensión (estirar el codo).

Mejora de la supinación
En el día a día es mas importante la pronación (palma de la mano orientada hacia abajo) que la supinación pues la mayoría de las actividades de la vida diaria se hace en pronación (Ej. Uso teclado ordenador). Si es posible mejorar la supinación ello facilita actividades come el lavado de la cara o llevar una bandeja.
Tecnica: Alargamiento músculos pronadores o modificación de su trayecto para transformarlos en supinadores (“rerouting pronador”) (Figura 11 ).

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Figura 11. Paciente con déficit de supinación (girar la palma hacia arriba) por una parálisis cerebral con hemiparesia derecha. Mejora de la supinación tras alargamiento de la musculatura pronadora.

Mejora extensión de la muñeca
La extensión de la muñeca es necesaria para una mejor adquisición de los objetos (pues la mano caída se interpone entra la visión y el objeto) y mayor fuerza de agarre.
Técnica: Alargar la musculatura flexora o transferir músculos flexores a los extensores (transferencia muscular) (Figura 12 ).

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Figura 12. Paciente con dificultad para extender la muñeca. Se realiza una tranferencia de un tendon para dar mas fuerza a la extensión y mejorar la fuerza de agarre.

Mejora separación del pulgar
La separación del pulgar es fundamental para la manipulación de objetos entre los dedos y el pulgar.
Técnica: alargar los musculos de la palma o cambiar el trayecto de musculos para hacerlos separadores (rerouting) (Figura 13 ).

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Figura 13. Paciente con dificultad para separar el pulgar. Se realiza un alargamiento de la musculatura del pulgar (arriba-derecha) y un rerouting de tendones (abajo).

Resultados
Lo mas complicado en el paciente con PC es la elección de la técnica quirúrgica a realizar. Esto es debido a la heterogeneidad de estos pacientes. La estrategia ha de ser individualizada. Es preciso valorar múltiples veces al paciente antes de tomar una decisión
Con una buena selección del paciente conseguiremos mejorar la función de la mano y la capacidad de realizar actividades de la vida diaria. Además, la mejora en la posición de la extremidad supondrá una mejora estética en el paciente y un aumento de su autoestima (Figura 14).

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Figura 14. Imagen reflejando “antes y después” de la cirugía y terapia coupacional. Mejora de la función de la mano con aumento de la capacidad para realizar actividades de la vida diario como utilizar los cubiertos, cortar o realizar el nudo de los cordones del calzado.

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