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Quando e como operar uma criança PBO. A sua gravidade. Tipos de cirurgia

Abordagem inicial do recém nascido com Paralisia Braquial Obstétrica

Quando um bebé nasce com uma PBO é recomendável iniciar movimentos passivos (movimentos que lhe podemos fazer nós próprios ou o fisioterapeuta) das articulações que não move para evitar que estas se tornem progressivamente rígidas ou apareçam deformidades articulares. O movimento MAIS importante é o de rotação externa do ombro (Figura 9) para evitar a contractura em rotação interna do ombro e o desenvolvimento de deformidades do ombro (Displasia gleno-umeral).

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Figura 9. Com uma mão fixamos a escápula ao tórax. Com a outra mano juntamos o braço a tórax, flexionamos el cotovelo flexionado a 90º e fazemos rotação externa do ombro (levando a mão para fora).

 

Quando operar? Tipos de lesão nervosa e indicações de cirurgia

As indicações de intervir cirurgicamente dependem do tipo de lesão e do número de raízes lesadas. Os nervos podem lesar-se na sua origem na medula (lesão por avulsão ou arrancamento) ou ao nível do pescoço (lesão por ruptura).

As avulsões não têm capacidade de regeneração espontânea e, portanto, requerem cirurgia de forma precoce (3 meses de idade). São mais frequentes nas PBO totais e nos partos de apresentação pélvica. A paralisia associada do diafragma e a Sindrome de Claude Bernard Horner (Figura 10) indicam avulsões de raízes altas e baixas respectivamente.

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Figura 10. Signo de Claude Bernard Horner. La caída del párpado y la pupila menos abierta indica una avulsión de raices bajas de plexo braquial.

Nas rupturas , segundo a gravidade da lesão, o nervo pode regenerar espontaneamente, re-inervar o músculo e recuperar o movimento. A melhor forma de avaliar a gravidade é controlando periodicamente a recuperação de certos movimentos. A indicação de operar basear-se-á na recuperação da flexão do cotovelo contra a força da gravidade.

A estratégia cientificamente mais válida é operar se o bebé não recupera a flexão do cotovelo aos 5 meses de idade. Existem grupos de cirurgiões que consideram esta indicação aos 3 meses, porém, os seus resultados não são melhores do que operando aos 5 meses e operam 85% mais de crianças!!!!!

Em 90% dos bebés com PBO a regeneração espontânea tem êxito, se for recuperada a flexão do cotovelo antes dos 5 meses de idade, e não requere cirurgia nervosa (Embora 10 % destes, possam requerer cirurgia secundária pelo desenvolvimento de deformidades no ombro (Displasia gleno-umeral)).

 

Quando é mais grave a Paralisia Braquial Obstétrica?

  • Quantas mais raízes estejam afectadas
  • Quanto mais tarde se recupere a flexão do cotovelo
  • Nas lesões por avulsão

 

Tipos de cirurgias para reparar os nervos que se realizam na Paralisia Braquial Obstétrica

A-Ressecção do neuroma e Enxertos nervosos

No ponto onde se rompe um nervo, forma-se uma cicatriz denominada neuroma. O neuroma deve ser “extirpado” e ao troço de nervo que falta “pontear-lo” com enxertos nervosos que servirão de conduto para que os axónios cresçam e se alonguem de novo para os músculos (Figura 3). Habitualmente o enxerto nervoso obtém-se da/s perna/s (nervo sural).

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Figura 11. O neuroma foi extirpado (1) e foi ligado com enxertos nervosos (2) obtidos das pernas..

Considerando que a regeneração nervosa é de 1mm/dia, após a reparação nervosa, quanto mais longe estiver o músculo do pescoço, mais tempo teremos que esperar até que se re-inerve e volte a contrair. Pela seguinte ordem, primeiro começaram os movimentos do ombro (4-6 meses), depois o cotovelo (6 meses). Nas PBO totais, onde está afectada a mão, necessitaremos 1.5-2 anos para recuperar os seus movimentos.

 

B-Transferências nervosas

Utilizam-se principalmente em lesões por avulsão.

Consiste em conectar dois nervos diferentes. O nervo dador pode ser sacrificado sem provocar consequências importantes e doa axónios ao nervo do músculo que queremos re-inervar. Por exemplo, o nervo do trapézio (nervo acessório espinhal) pode ser cortado e conectado ao nervo supra-escapular para recuperar o movimento do ombro ou uma parte do nervo cubital pode ser conectado ao nervo do bicípite para recuperar a flexão do cotovelo (Transferência de Oberlin) Figura 4.

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Figura 12. Transferência do nervo do trapézio (1) ao nervo supra-escapular (3) para re-inervar músculos do ombro e recuperar o movimento do ombro. Trapézio (2), músculos rotadores externos do ombro (3)

 

Resultados da Cirurgia


Com as indicações referidas (avulsões e não recuperação da flexão do cotovelo aos 5 meses de idade) , o resultado de operar é melhor que o resultado da regeneração espontânea. No entanto, com a cirurgia, não devemos esperar uma recuperação completa da função. Na paralisia C5-C6 conseguimos movimentos do ombro e cotovelo quase completos em 80% das crianças. Em C5-C7 os resultados são um pouco piores, porém consegue-se uma função aceitável do Membro. Os resultados são piores nas paralisias totais, contudo podemos conseguir uma mão útil em 70% dos casos.

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