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Fracturas do cotovelo da criança

Fracturas supra-condílianas do úmero

A fractura da metáfise distal do úmero é uma das fracturas mais frequentes na criança. Segundo o grau de deslocamento, classificam-se em três tipos (classificação de Gartland, Fig. 14).

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Figura 14
. Segundo o grau de deslocamento, as fracturas supra-condilianas do úmero classificam-se em três tipos.

Associam-se frequentemente com lesiones vasculares e/ou nervosas. Portanto, requerem um exame rigoroso dos pulsos e função dos músculos da mão respectivamente.



O cotovelo deve ser imobilizado em flexão de 30-50º durante a transferência ao hospital ou bloco operatório (NÃO flectir o cotovelo a 90º por risco de aprisionar a artéria na fractura e provocar uma isquémia da extremidade) (Fig. 14B).

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Figura 14B. Muito importante durante a transferência é não flectir demasiado o cotovelo numa fractura supra-condiliana. Neste caso a tala mantem o cotovelo em 40º e estamos a palpar os pulsos.

Tratamento:

  • Nas fracturas não deslocadas (Gartland I): Imobilização com tala 3 semanas.
  • Fracturas deslocadas (Gartland II-III) (Fig. 15): Redução fechada sob anestesia e fixação com agulhas de kirschner e imobilização com uma tala. Em geral, evitamos o uso de agulhas no lado interno do cotovelo pelo risco de lesar o nervo cubital. Em ocasiões é necessário fazer uma redução aberta (com incisão na pele).
  • As agulhas e a tala retiram-se às 3 semanas. Normalmente não requerem formalmente fisioterapia.
     

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Figura 15
. Fractura supra-condiliana tratada mediante redução fechada e fixação com agulhas kirchner.


Complicações da fractura supra-condiliana:

A fractura com angulada com o antebraço desviado para dentro. Esta deformidade não tem capacidade de ser corrigida mediante remodelação e se é muito marcada pode provocar problemas no cotovelo.
Trata-se cirurgicamente mediante osteotomia: cortar o osso para alinear correctamente o antebraço. Consoante a idade fixa-se mediante agulhas ou placa com parafusos.

Cubitus varus (Fig 16):
A fractura com angulada com o antebraço desviado para dentro. Esta deformidade não tem capacidade de ser corrigida mediante remodelação e se é muito marcada pode provocar problemas no cotovelo.


Trata-se cirurgicamente mediante osteotomia: cortar o osso para alinear correctamente o antebraço. Consoante a idade fixa-se mediante agulhas ou placa com parafusos.

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Figura 16
. Deformidade tipo cubitus varus por uma inadequada redução de uma fractura supra-condilianas.

Isquémia de Volkman:
Devido à fractura ou durante a redução, a artéria umeral fica aprisionada e perde-se o fluxo sanguíneo da extremidade. É imperativo um controlo dos pulsos e enchimento capilar perante uma fractura supra-condiliana antes, durante e depois da cirurgia.


Fracturas côndilo umeral lateral

São fracturas frequentes na idade pediátrica. Afecta a parte lateral da epífise distal do úmero. Típica de crianças 4-10 anos. Trata-se de uma fractura muito instável por ser zona de inserções musculares potentes com alta incidência de problemas de união com o tratamento conservador. Portanto, as formas não deslocadas tratadas mediante tala, requerem controlo radiográfico semanal para assegurarmo-nos do não deslocamento.



O tratamento cirúrgico consiste na redução e fixação com agulhas kirschner durante 4-5 semanas (Fig. 18).

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Figura 18 A
. Fractura de côndilo umeral não deslocada. Devemos acompanhá-la com controlo exaustivo pela alta tendência a deslocar-se.


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Figura 18B
. Fractura de côndilo umeral reduzida em bloco e fixada mediante de duas agulhas kirshner.


Fracturas avulsão epicôndilo medial (Fig 19)

Típica de crianças dos 9-13 anos. Em 50% das ocasiões associam-se a uma luxação do cotovelo. Têm grande tendência à contractura em flexão do cotovelo com a imobilização, pelo que se recomenda tratamento funcional com mobilização precoce e/ou osteossíntese estável (Parafusos canulados).



As indicações de tratamento cirúrgico são controversas.

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Figura 19A
. Fractura avulsão do epicôndilo medial do cotovelo


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Figura 19B
. Fractura avulsão do epicôndilo medial do cotovelo tratada com um parafuso após a reducão em bloco operatório.


Fracturas colo de rádio

O tratamento dependerá dos graus de angulação da cabeça radial:

  • < 30º -- Imobilização braquial a 90º posição neutra 3 semanas (fig. 20A).
  • >30º -- Redução fechada + fixação com agulha intramedular segundo a técnica Metaizeau + tala braquial 3 semanas (Fig. 20B).
  • Devemos evitar a redução aberta dada a alta incidência de se desenvolver uma rigidez do cotovelo.
     

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Figura 20A
. Fractura do colo do rádio pouco angulada. Não requere tratamento pois remodelar-se-á com o tempo.


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Figura 20B
. Fractura do colo do rádio muito angulada. Tratamento cirúrgico com a técnica de Meteizeau.


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