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Microcirurgía vascular pediátrica: generalidades

A microcirurgia é a técnica que permite transplantar segmentos de tecidos vascularizados (osso, músculo, pele) ou de extremidades (dedos, articulações, etc) entre diferentes partes do corpo.
Selecionamos troços de tecido, denominados retalhos, que sejam sacrificáveis para suprir perdidas noutro lugar do corpo onde são necessários. Por exemplo, o sacrifício do osso perónio ou o músculo grande dorsal (dorsal longo) não teria consequências importantes na pessoa. Assim, se nos falta um troço grande de tíbia devido a uma fractura ou à ressecção de um tumor, poderíamos substitui-lo por um troço de perónio vascularizado (Fig 1). A este processo denominamos reconstrução microcirúrgica.

 

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Figura 1A. Paciente de 11 anos que sofreu um acidente de automóvel aos 6 anos de idade, com perda de um troço de tíbia e infecção posterior. Trata-se de uma não-união ou pseudartrose séptica crónica de tíbia com episódios febris de supuração no joelho e tornozelo, juntamente com desnutrição crónica.

Uma opção de tratamento é a amputação. Nós optamos pela reconstrução com métodos biológicos microcirúrgicos.

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Figura 1B. Radiografia do paciente referido mostrando a globalmente a lesão da tíbia.

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Figura 1C. Retalho de perónio contralateral vascularizado, que será implantado na zona do troço de tíbia infectada extirpada. A pele associada ao retalho serve para suprir a pelel que nos faltará. Também para controlar a chegada de sangue, isto é, que o fluxo sanguíneo pela artéria e veias suturadas seja correcto.

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Figura 1D. Radiografia mostrando a substituição da tíbia infectada pelo retalho de perónio vascularizado.

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Figura 1E. Radiografia mostrando aos 12 meses da cirurgia, o engrossamento do perónio transplantado.Dado que o perónio está vascularizado, integra-se com normalidade e cresce de forma fisiológica, adaptando-se às necessidades de carga que tem que suportar na sua nova localização. Nos seguintes meses, continuará aumentando de grossura.

Dado que os retalhos são de grande tamanho, necessitam de irrigação/vascularização para sobreviver. Por isso, devem ser transplantados com os seus vasos sanguíneos (artéria e veias) que se conectarão com outros vasos sanguíneos para reestabelecer a vascularização . A conexão de vasos sanguíneos entre si, ou anastomoses, que habitualmente é de cerca de 1mm de diâmetro (Fig 2A-B), requere o uso de microscópio (Fig 2C), instrumental muito fino (Fig 2D) e suturas de menor calibre que um pêlo de humano . Por isso, falaremos de microcirurgia.

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Figura 2A. Imagem de microscópio com ampliação de 15x (vezes). Extremos arteriais alinhados para ser suturados ou anastomosados e restabelecer a circulação sanguínea.

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Figura 2B.Imagem de microscópio com ampliação de 15x (vezes). Vasos anastomosados.

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Figura 2C. Uso do microscópio para realizar a anastomose dos vasos sanguíneos

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Figura 2D. Instrumental de microcirurgia com extremidades muito finas e delicados para permitir a abordagem a estruturas pequenas.

A principal vantagem de transferir tecidos vascularizados é que a sua união ou integração e o seu crescimento realiza-se a uma velocidade e ritmo fisiológicos. Por outro lado, é um tratamento de pôr vida (estável e definitivo). É um tratamento biológico com integração completa (Fig. 1E). Por oposição, os tratamentos que usam próteses ou estruturas não vascularizadas (enxertos de banco de tecidos) devem ser revistos cirurgicamente ao longo da vida do paciente porque se degradam, se soltam ou não se integram completamente (Fig. 3).

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Figura 3. Paciente de 16 anos, operado aos 8 anos de idade a um tumor maligno no fémur. Inicialmente colocou-se um perónio não vascularizado para suprir os 20 centímetros de fémur extirpados e placas. Posteriormente colocou-se um alo-enxerto de osso criopreservado que não se integrou e requereu múltiplas cirurgias. O uso de estruturas não biológicas condiciona a não integração das mesmas e conduz a uma vida com limitações. O alo-enxerto estrutural de osso não se uniu (não-união ou pseudartrose). Este paciente já utilizava há 8 anos apoio de muletas para não sobrecarregar a extremidade.

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